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如何在《中药学》教学中体现中药合理用药思想
2017年07月04日 15:30   审核人:

1985年WHO在内罗毕召开的合理用药专家会议上,把合理用药定义为:“合理用药要求患者接受的药物适合他们的临床需要、药物的剂量符合他们个体需要、疗程足够、药价对患者及其社区最为低廉。” 其核心内容是安全、有效、经济。30多年过去,目前在全社会合理用药深入人心,不仅医生、甚至患者也非常关注这个问题。

中医药作为我国传统的医疗体系,有数千年的应用历史。传统中医药文献没有明确提出“合理用药”概念,但中医药学在长期医疗用药过程中已经形成系统、完善的合理用药的思想和方法。这些思想、方法,隐含在中医药典籍的字里行间,需要我们给予阐明和系统化,形成具有中医药特色的合理用药思维、建立中医药合理使用的系统方法。本文结合在《中药学》教学中的实践,谈谈在《中药学》教学中如何体现中药合理应用的思想。

《中药学》包括总论、各论两大部分。总论包括中药发展史、产地采集、炮制、药性、用药禁忌、配伍、用法用量等内容。是中药基本理论、药物知识、用药知识的概括和总结。各论一般按中药功能分章,具体讲述21类中药的药物知识和用药知识。《中药学》教学的主要任务,就是将《中药学》的基本理论、基本知识(药物知识、用药知识)传授给学生(中医专业、中药专业),使之转化为正确使用中药的能力。这就要求《中药学》教学既需要全部知识的传授,也需要将知识转变为能力的引导。其中,通过具体的知识传递过程,合理用药思维的建立、合理用药能力的培养是必不可少的。我们在《中药学》授课中是通过以下方式来进行的。

一、产地、采集、炮制为基础的中药品质意识

中药主要来源于天然产物。产地、采集是获取中药材的首要步骤。作为中药使用的一般不是直接采集品,因此,炮制是中药材成为中药的基本条件。那么,在讲解产地、采集、炮制时,除了药材生长有适宜地域、药贵道地;采收有合适的时机、适时采收;药材炮制有具体的方法、炮制贵在适中等知识和理念外。还需要引导学生建立的是质量意识。

产地质量观 作为来自于自然界的中药,有其适宜的生长区域、最佳的生长区域。这决定了同一种中药,有些区域产的不堪药用、有些区域产的可作为普通药用,如淮南为橘、淮北为枳。有的区域产的则作为优质药用,如广东新会陈皮。这种通过不同地域中药品质比较而形成的优质药材的认识,就是道地药材。因此,道地药材在古代与其说与地域有关,倒不如说是古代优质中药的代名词。故而我们必须明确产地在保证中药品质方面的意义。

采集质量观 采集是获取中药的过程。但它不仅仅是一种收获行为,其间也蕴含对中药质量的要求。“一月茵陈二月蒿,三月割了当柴烧”这句农谚,实际所说的适时采收是药、错过了采收时机不能入药。因此,我们应该从采集中看到对中药质量进行控制的意识。

炮制质量观 炮制是中药材加工成饮片的过程。古人云:“凡药制造,贵在适中,不及则功效难求,太过则气味反失。”这就说明,炮制是保证药材质量的重要环节。

以上可见,传统中药质量的控制是产地、采集、炮制的三维思维。控制质量与安全用药的关系显而易见:质量是中药有效性的基础。质量高,疗效就高。反之,不能保证中药临床的有效性。因此,产地、采集、炮制除了作为教材的常识内容外,它们所传达的深层次的东西就是与疗效高度相关的中药质量意识。

二、中药药性、功效为基础的对证用药思维

基于药性的对证用药 中药药性理论是中药理论的核心。包括四气、五味、升降浮沉、归经、毒性等药性。中药药性是对中药本质特征的概括,是认识中药、指导临床用药的理论根据。因此,在中药学授课中,通过教学首先使学生掌握中药药性理论。明确四气、五味、升降浮沉、归经、毒性的概念、内容、作用、临床意义。在此基础上,引导学生建立以药性为基础的对证用药思维:比如,温热性用于治疗寒证,寒凉性用于治疗热证;甘味补虚,酸味、涩味收敛固涩用于治疗虚证;辛味消散、苦味燥、泄,咸味软坚、淡味渗利用于治疗实证等。这是“性(药性)—证(证候)对应”的第一层面。每种中药的药性是以该饮片物质形态为基础的多药性组合,如一般单味中药至少包括气、味、归经,或毒性等内容。因此,药性的组合是中药的客观存在,也是中药治疗形形色色证候的药性基础。因此,我们不仅认识单独药性的对证应用,也应该认识复合药性的对证应用。如:

证候 药性

病性:寒证 温热

虚 甘(或酸、涩)

病位:胃 归胃经

病势:恶心 沉降

上述药性与病证(病位、病性、病势)的对应应用,就是药性综合层面“性证对应”。由此我们看出,“性证对应”反映了中医对证治疗的多维思维,通过多维度的定位,使中药对疾病的针对性达到精确的成度。“性证对应”是中医药证对应、方证对应等对证用药的基础。在讲授中药药性理论时,就需要深入的“性证对应”的层面,从而为药证对应、方证对应的中医对证用药奠定基础。

基于功效的对证用药 由于药性组合的丰富多样,也就形成了不同药物的各种功效。功效是中医临床正确用药的最直观依据。在《中药学》各论的讲授中,应强化中药功效与病证的对应关系,通过多种药物的系统授课,形成功效与病证对应使用的习惯思维。

善用功效专长 药有一气之偏,反映在功效上就是药有专长。表现为在同类药物中的突出作用。如麻黄发散风寒,善治风寒表实证;石膏清火,善治肺、胃之热;附子回阳救逆,为亡阳证专药要剂;人参大补元气,元气欲脱非此莫救等。药性专长既可表现为单一功效,也可表现为功效的共同作用,如麻黄发散风寒与宣肺平喘结合,善治风寒咳喘;附子补火与祛寒结合,具有突出的回阳救逆作用;黄芪补气与升阳结合,表现出突出的升阳举陷作用。如此等等,均是我们在教学中需要强化并引导临床应用的内容。上述是古人在长期临床实践中的经验总结,在《中药学》授课中,我们也应该借助这样的思维,发掘、发展中药功效专长。如龙骨、牡蛎安神与平肝功效结合,用于肝阳上亢失眠的治疗,益母草活血、利水结合治疗瘀血阻滞、水饮内停;夜交藤祛风止痒与安神结合治疗瘙痒夜甚等。总之,明确功效专长并善用之,对于提高中药临床疗效,保证治疗的有效性非常必要。

善用功效之全

三、基于炮制、配伍、禁忌的增效减毒思维

炮制是中药材成药的必经过程,也是控制中药药效、安全的必要手段。在中药炮制方法中,通过炮制增效、减毒随处可见。

炮制与有效性:净制,通过饮片纯净而保证药效;切制片、丝、段,有利药效物质溶出而保证药效;炒炭增强止血,煅制易药效物质易溶出而保证药效;辅料制,增强某方面药效如酒制活血、醋制止痛、盐制入肾等以增效。

炮制与安全性:净制,通过饮片纯净而保证用药安全;漂洗减少有毒成分有利于用药安全;炒用,减缓毒烈之性有利于用药安全,如清炒黄连减弱寒性,米炒斑蝥,减弱毒性;辅料制以减毒,如矾制半夏、醋制甘遂、芫花等。

七情配伍反映了中药单用、合用的七种情况。其中,相须相使增效,相恶减效,为了保证中药的有效性,应提倡的是相须相使配伍,应避免的是相恶配伍;相畏相杀减毒,相反增毒,为了保证用药的安全性,在使用毒烈药物时,提倡相畏相杀配伍,避免相反配伍。

用药禁忌就是为了保证用药的安全、有效。其中十八反、十九畏属于用药禁忌,不使用上述配伍禁忌,就能使中药用药的安全程度提高。针对证候的禁忌主要是避免违反中药对证用药的情况发生,避免滥用给患者带来的经济损失和可能发生的药物伤害。

妊娠用药禁忌主要是针对女性患者特殊生理阶段的用药禁忌,避免对胎儿和母体不良事件的发生。保障孕妇用药的安全性。

忌口,是对患者从饮食方面配合治疗的要求。在使用中药治疗过程中,根据药物、病证,避免使用药食相互产生不利影响的因素,从而避免不良事件发生,保证用药安全、有效。

综上所述,炮制、配伍、禁忌是中药使用过程中的不同环节。这些环节都与中药应用的有效性、安全性有密切的关系,因此,应从合理用药的高度,充分认识上述内容所蕴含的合理用药思想。

四、基于剂量、用法的有效、安全用药意识

每种中药都有常规剂量,当中药以一个处方、针对具体患者、在一定季节、区域中使用时,医生可以针对常规剂量有所调整,因此剂量的选择大有学问。中药剂量的选择需要根据药物(药性缓峻、饮片质地、用药形式如汤、散、丸等)、患者(性别、年龄、病情轻重、病程长短等)、地域、季节等多种因素来确定。可见对中药剂量选择的严格与慎重。之所以如此,因为剂量是中药使用安全、有效的重要参数。在保证了中药品质、对证、合理配伍的基础上,剂量合适与否直接关系到用药是否有效、安全。这是基于剂量的中药应用合理用药思维。

用法是中药施用于人体的最后一个环节,也是保证中药安全有效的最后环节。如汤剂煎煮的基本要求、煎煮过程的不同入煎方式,均与用药安全有效有关。解表药煎煮过长影响解表效果,补虚药煎煮过短不能发挥补虚效果;有毒药附子、乌头煎煮过短会使毒性增加,影响用药安全、需要包煎的不包煎,可能给患者带来意外的刺激。如此等等,均需站在合理用药的角度来要求、来对待。

依法服药也是保证用药有效的重要内容。如空腹服用驱虫药、睡前服用安神药均有利于药效的发挥,保证治疗的有效性。桂枝汤频服,有力于保证药力持续发挥作用。但获效后不尽剂,又保证服药不过度,从而保证用药安全。

综上可见,剂量、用法是中药合理用药的不可或缺的环节。

泛毒观下的安全用药思维

五、基于疗效为核心、资源最大化的经济思维

中药是利害相依的双刃剑。中医用药注重安全有效,但对有效的关注度较高。如古人云“若药弗瞑眩,厥疾弗瘳”就反映了为了疗效,不惜用药到产生不良反映的程度。应该说追求疗效的最大化,对于减轻患者痛苦、缩短疗程、进而减少医疗资源和社会资源的消耗,都有积极的意义。因此可以认为这是中药经济性观念的表现。

中药在药用资源的利用上是其经济性的一大特色。表现在:

用药无限制:纵观古代记载的药物,自然界动物、植物、矿物只要是认识到治疗作用的均纳入到中药之中;包括排泄物、分泌物、用品等等。可以说中药资源的利用几乎到了无所不用的程度。

变废为宝:中药将日常生活、生产加工的废弃物纳入到中药,使之变废为宝。如牡蛎、珍珠母、石决明等。如果中医不将其纳入中药,这些只能是不易处理的垃圾。另外,中药曾经使用犀角入药,被世界动物保护组织所诟病。我国在上世纪七十年代将犀角从药品标准中取消。几十年过去了,非洲犀牛仍在减少。事实证明,中药使用犀角,不是非洲犀牛减少的因素。因为犀角入药,最多也就是犀角加工工艺品的边角废料。由此可见,中药资源利用是最具环保、绿色和可持续发展的。是中药经济性的一大特色。

结语

综述所述,中药虽然没有明确提出“合理用药”概念,但是,通过中药使用中有效性、安全性、经济性的观念和方法发掘。我们可以看出中药合理用药有特色的、系统的思维与方法。这就是,以多环节系统控制的用药有效性、安全性思维和方法。从中药质量、对证用药、配伍、禁忌、剂量、用法等多环节保证中药使用的有效性,避免中药的不良作用,保证中药使用安全。以疗效和中药资源的无限制性的中药经济性思维。

因此,在《中药学》教学中,在完成常规教学任务的同时,应该以安全性、有效性、经济性为主线,将《中药学》知识系统化,从而引导学生建立中药合理用药的系统思维,培养学生掌握中药合理用药的系统方法,为中药在防治疾病更好的发挥应用的作用保驾护航。

作者:崔  瑛,熊永豪,李玲玲。河南中医药大学

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