引言
中医药在加拿大四十余年的传播与发展中，经历了最初的地下行医、遭到西医师的排斥与打压，到成立加拿大中医针灸学会，直至获得省政府的立法批准、成立中医针灸管理局。这一历程是众多中医师在加拿大不懈努力的奋斗史，亦是中医针灸疗效经久不衰、越久弥香的见证史。目前，中医针灸的实践活动已经基本覆盖加拿大的各个省份。加拿大民众对中医针灸的需求量日渐增多，其市场需求仍在广大。本文拟从立法、教育及行医实践的角度介绍加拿大的中医针灸现况。
1加拿大中医针灸立法现状
1.1 针灸的立法
加拿大为联邦制国家，中央与各省政府根据宪法规定各拥有一定立法权限，而中医针灸的立法权限由各省政府制定。1973年，魁北克省政府颁布的《医疗法》，即规定了西医师针灸操作的执业规定，成为加拿大第一个为针灸立法的省份；1985年亦颁布了非西医师的针灸执业法规，而后至1994年单独颁布《针灸法》（An Act Respecting Acupuncture）[1]，明确针灸的执业规定。继魁北克省之后，阿尔伯塔省政府于1991年颁布《针灸法规》（Acupuncture regulation）[2]，卑诗省政府于1996年颁布《针灸师法规》（Acupuncturist regulation）[3]，遂阿尔伯塔省、卑诗省成为加拿大第二、三个为针灸立法的省份。安大略省政府于2006年颁布《传统医药法规》（Traditional Chinese Medicine Act）[4]，安大略省成为加拿大第四个为针灸立法的省份，但该传统法规争议较大，争议的焦点为该法规规定足疗师、整脊师、按摩治疗师、护士、职业治疗师、物理治疗师、牙医等七种医疗行业均可操作针灸治疗。
综上，目前已有卑诗省、阿尔伯塔省、魁北克省和安大略省对针灸实现了立法规管，而加拿大的其余省份，如新斯科舍、萨斯喀彻温省和曼尼托巴省，大都通过相应的针灸协会实现了针灸师的规范管理。2008年，已经实现针灸立法的四个省份（卑诗省、阿尔伯塔省、魁北克省和安大略省）的管理局与纽芬兰省代表共同组成了加拿大中医针灸管理局联盟（Canadian Alliance of Regulatory Bodies for TCM Practitioners and Acupuncturist, CARB），并在联邦政府支持下完成了加拿大中医针灸从业人员的专业智能规范文件（Occupational Competency），此举为各省之间相关执照的相互认可与流通搭建了一个合作平台，推进了针灸在加拿大的发展。
1.2 中医立法
中医中药在海外的发展与认可程度，远不及针灸，在加拿大亦如此。较之于针灸在加拿大四个省份的立法，中医仅在卑诗省获得了立法。2000年卑诗省省政府颁布《中医师及针灸师法规》[5]，明确为中医立法，保持了“传统中华医学”的名称，开创了加拿大中医立法之先河。同时，卑诗省也成为了北美地区唯一为中医立法的省份、唯一政府批准授予Doctor头衔给中医师的省份。法规中规定了中医的执业范围为中药、针灸、推拿、药膳及气功，并将中医的注册执照分为四个等级，高级中医师（Dr. TCM），注册中医师（R.TCM.P），注册中草药师（R.TCM.H），注册针灸师（R.Ac）；其中最高级别为高级中医师，其执业范围涵盖法规中规定的所有执业范围；注册中医师执业范围包括针灸和中药，注册中草药师不允许开展针灸，注册针灸师不允许开中药处方。
1.3 针灸（中医）管理局
阿尔伯塔省和魁北克省成立了相应的针灸管理局，以实现对针灸的规范化管理；安大略省尚未成立正式的针灸管理局，管理局的职能由管理局过渡委员会执行；卑诗省成立了中医针灸管理局对中医、针灸实施立法规管。针灸（中医）管理局，主要负责针灸师（中医师）的考试与注册。针灸师的执照考试每年一次，分为笔试和操作，考试时间一般在下半年，笔试为九、十月份，操作考试为十二月份，具体的时间各省可有不同，考试大纲亦各省大同小异。因卑诗省的中医注册执照分为四个等级，除了针灸师以外，还有中草药师和高级中医师亦需要考试，而中医师为同时通过了针灸师与中药师考试者直接授予。通过考试的针灸师、中医师，需要进行安全课程的培训后，方可在管理局注册；注册后，即为注册针灸师、注册中医师，可合法行医，注册需每年更新。针灸师的注册，各省之间的管理局相互认可，如在阿尔伯塔省通过了针灸师的考试，可以直接到魁北克或卑诗省的管理局进行注册，无需重新参加当地的针灸师考试。
整体而言，中医针灸在加拿大的立法规管属于各省范围内的自主规管，无全加拿大水平的统一机构管理；仅有少数省份进行了规范化管理，尚未超过全国的半数省份以上，因此针灸（中医）师在加拿大尚未进入国家医疗体系的法定医疗专业人员。真正实现中医的全加拿大的政府立法规管，仍任重而道远。
2加拿大中医针灸教育现况
如同针灸（中医）师尚不属于加拿大国家医疗体系的法定医疗从业人员，中医针灸教育尚未纳入大学教育体系，但大学培训课程已经逐渐融入一些针灸（中医）培训项目。如在阿尔伯塔大学已经开展了22年的针灸培训项目，该项目分为四个等级，每个等级50学分，讲授中医基本理论和临床实践，授课方式包括讲授、现场带教、讲习班等，周末授课，持续9个月；又如麦克马斯特大学，自1998年始开展了针灸治疗疼痛等神经系统失调疾病的针灸培训项目，分为春季和秋季两期，培训内容为解剖定位、针刺操作、针灸治疗方案、现场病例分析等，周末授课，分为课堂讲学和视频教学。这些培训项目，多属于业余或者周末学习，只能获得结业证书，不能获得学位学历证书，大学也尚未将针灸（中医）作为一个专业。
中医针灸在加拿大的教育开展，主要体现在各省涌现的中医针灸学校。但各省的中医针灸学校分布不均，最多的为安大略省约15所，其次为卑诗省约7所，再其次为阿尔伯塔省5所，魁北克省1所，其它省份亦有零星的针灸中医学校。学校的经营模式多为个体办学，多以个体的诊所为依托；经营规模较小，教室三、五间或多或少，实习场地多为自己附属诊所，每期学员三、五、十个不等，教员多在十个以下，甚至夫妻为主要教员；可利用资源相对有限，如资金、设备、教员、图书馆等；学校无法授予学位，多属于职业教育，多为了符合各省管理局的考试要求而开设相关课程、制定教学大纲。如卑诗省管理局规定，针灸师与中草药师必须各完成1900小时（约3年）的相关课程，才具备参加针灸师或中草药师执业考试的资格；阿尔伯塔省管理局规定，针灸师必须具备高中毕业证，且完成三年的中医针灸的相关课程学习，才具备参报考资格。
长期以来，中医针灸教育的管理与规范多停留在省级水平内，未形成全国的统一管理。鉴于此，2009年，来自卑诗省、阿尔伯塔省、安大略省、萨斯喀彻温省等多个省的中医针灸学校的教育者们，齐聚一堂，商议成立了全加拿大中医高校联盟（Federation of TCM Colleges of Canada），旨在协调与规范各高校之间的教学大纲、共享教学资源，争取实现中医、针灸的学位教育，让中医针灸教育不再只是一个技术培训的职业教育；同时实现与管理局一同制定教育规范与准则，让教育者来决定考试核心内容，实现教育引导考试，而非考试内容引导教育。
中医针灸在加拿大的继续教育，亦未有统一的管理与规范，主办者可以是各学会、学校或者管理局。继续教育，一方面是管理局对注册针灸（中医）师更新注册的条件，也是许多在执业的针灸（中医）师提升自身执业能力的途径与渠道。从开展的中医针灸的继续教育的项目来看，其范围涵盖较广泛，既有具体的操作技术，如耳针、头针等，也有理论的学习，如《黄帝内经》、《伤寒论》讲习班等，也有经营技术相关的，如病历的规范撰写、如何经营诊所等，还有行医法律法规等，内容多注重实用性，教员多来自美国，而从中国直接来的教育者甚少。
3加拿大中医针灸行医现况
中医针灸的行医实践活动基本覆盖了加拿大的各个省份。中医针灸在加拿大仍属于补充与替代医疗，在加拿大的绝大多数省份尚未纳入医疗保健制度。2008年4月，卑诗省政府将针灸纳入医疗保健体系（Medical service plan, MSP），同意家庭收入低于28,000的居民，可申请每年十次的另类医疗（包括针灸、整脊等），每次公费不超过23元。卑诗省亦为目前唯一将针灸纳入公费医疗辅助的省份，意义深远，被视为针灸在加拿大发展的又一里程碑。
中医针灸基本不为各正式医院所接受，大多在私人诊所或药铺开展，诊所多针灸与处方中药结合为主，亦有专门开展针灸，或结合物理治疗师、按摩治疗师、整脊治疗师其中之一或全面的诊疗健康中心经营模式。诊所的诊疗设备，按照立法规定，均必须为中医的传统疗法，但多根据行医者个人喜好及经营具体的专科而参差不齐。中医药的使用剂型多浓缩中药或中成药，而粗糙的中草药较少为采用；针具规定为一次性使用针具。中医针灸师治疗的病人多半为疑难杂症，为西医诊治无效的疾病。因加拿大为公费医疗，病人寻求中医诊治必须自费，故病人多经过西医诊治无法奏效，转而尝试中医针灸帮助。但各中医针灸师的诊所门诊量则因人而异，主要取决于医者的临床疗效。中医针灸的行医者教育培训程度良莠不齐，来自世界各地，有加拿大当地中医针灸学校毕业的，也有从中国移民的，或者美国、欧洲中医学校毕业的。
4小结
综上所述，从立法规范而言，要实现中医针灸在加拿大的多数省份立法，定然是个漫长而艰辛的过程；而中医针灸要在海外不断的成长与发展，立法规范是其必然道路。故笔者建议中国政府通过国家中医药管理局，设立国外立法规管咨询委员会或成立海外中医针灸立法规管联盟，提供海外中医针灸发展与立法规管的建议，制定并颁发相应的证书，以促进海外中医针灸的立法进程，更好的保护中医针灸从业者，亦能促进中医针灸的发展。从教育的角度而言，中医针灸的教育多为市场导向，个体为主，无标准无规范可言。故笔者建议倡导中医针灸教育的标准化，考虑成立国际化的中医针灸教育联盟，制定统一的国际化教材、教员的准入标准、本科教育、研究生教育以及继续教育的标准化。从行医实践而言，因加拿大的针灸（中医）师多为个体行医，一方面加强自身技能的锻炼，继续教育的项目可以考虑多邀请中国的国家级中医师带教讲课，另一方面加强原始研究，从而真正促进中医针灸的可持续发展。
参考文献：
1.An Act respecting acupuncture, R. S. Q. c. A-5.1 in force since Oct. 15, 2008
2.Alberta Occupational Profiles- Acupuncturist, Produced June 2007
3. Acupuncturists Bylaw, B.C. 1996
4.Bill 50, Traditional Chinese Medicine Act, Ontario 2006
5.Traditional Chinese Medicine Practitioners and Acupuncturists Regulation, B.C. 2000
作者简介：程霞，女，教授，加拿大中医科学院院长。
