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医教协同背景下中医临床人才培养若干问题的探讨
2017年03月22日 16:03 王键 储全根 彭代银 王鹏 安徽中医药大学  审核人:

2014年7月,教育部牵头,卫计委、国家中医药管理局、发改委、财政部、人社部等6部委联合出台了《教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》(以下简称《意见》),此文件体现了“立足基本国情,借鉴国际经验,遵循医学教育基本规律”的指导思想,对满足我国医疗卫生事业的发展需求,提高临床类人才的岗位胜任力,提高临床类专业(含中医学)的人才培养质量将会起到积极的作用。但由于各省和各地的具体情况不同,地区之间在临床类人才培养方面的重视程度和体制机制方面差别很大,要全面贯彻落实这一文件精神,仍有诸多问题值得探讨和解决。

1.医教协同是培养临床人才的必由之路

国家提出医教协同培养临床人才,是抓住了临床人才培养的关键。一方面,医学院校所培养的临床人才主要是为卫生行业服务,为各级各类医疗机构服务,从这一角度出发,卫生行业理应承担临床人才培养的责任,人才培养是医疗行业主管部门和各级医院职能的题中之义,正因为如此,所以各类医学院校都要建有附属医院,其目的就是为临床类专业人才培养服务的。另一方面,中西医临床医学的学科属性决定了该类人才决不能只在学校培养,而是要早临床,多临床,反复临床,必须把学校和医院紧密结合起来,相互协同,深度融合,才能保证临床人才的质量。正是遵循了这样的规律,所以,中国古代中医临床人才培养走的就是理论与临床紧密结合的师承教育之路,由此培养了一大批名医,并形成了中医学术史上的一些有影响的医学流派。当今社会,中医临床人才培养实行的是院校教育模式,但这一模式仍然必须遵循医教融合的教育规律。只有遵循这一规律,才能保证临床类人才的培养质量。

在欧美等发达国家,临床医学人才无一不是医教深度融合和协同的[1,2],所以正如《意见》所言,此举借鉴了“国际经验”。

2.贯彻落实《意见》需要解决的若干问题

就我国医学教育人才培养而言,由于思想观念、培养模式、管理体制、价值追求等多方面原因,医教协同还存在一些问题需要加以重视。

2.1医疗卫生行业在中医临床人才培养中的责任主体问题

虽然国家层面的教育和卫生主管部门都对中医临床人才培养十分重视,但具体到各地的中医药主管部门和医疗机构,对中医临床人才培养的责任感差别很大。有的省市中医药主管部门和医院对临床教学工作和人才培养十分重视,但不少省份的行业主管部门和医疗机构对人才培养工作重视不够。主要表现在:一是对各级医院尤其是高等级医院的人才培养工作要求不高或要求不严;二是在等级医院评审中临床教学和人才培养工作显得无足轻重;三是对医疗机构的考核评价中缺乏临床人才培养方面的指标要求;四是不少医院没有把临床教学工作放在应有的地位,对教学工作处于应付状态,医院的党政一把手很少关心临床教学;五是绝大部分临床医生的主要精力放在医疗上,价值追求在医疗上,对教学工作不重视,不研究,更谈不上开展教学改革,临床理论教学马虎,临床实践带教应付,认为临床教学的好坏与个人业绩无关。总体而言,整个行业存在人才培养的责任感缺乏。

之所以出现责任感的缺乏,主要原因是人才培养的责任主体缺位。中医药行业主管部门、医院、医生这几个层面都缺乏临床人才培养的主体责任。我们认为,贯彻落实医教协同培养中医临床人才政策最关键的就是要明确行业主管部门和中医医疗机构在中医临床人才培养上的主体责任。要充分认识到,在中医临床人才的培养方面,中医药院校和行业内的各级各类医院有着同样义不容辞的责任,教育和中医药行业主管部门、学校和医院应是“双主体”,中医药行业不应袖手旁观,而应责无旁贷,主动担当。

2.2五年制中医临床人才的培养目标和规格定位问题

目前我们国家的临床人才培养学制有多种,但以五年制为主。按照既往的培养目标,五年制培养目标定位为具有扎实基础理论和系统的专门知识,具有一定临床能力的临床医生,五年制学生毕业后即可直接到医院当医生,而按照《意见》中关于住院医生规范化培训的相关规定,从2015年开始全国实施住院医师规范化培训,到2020年本科毕业的学生,不经过住院医师规范化培训者不得进入医院当临床医生,这就带来了新的问题:目前五年制临床人才培养的目标定位是什么?是为住院医师规范化培训做好准备,还是和以前一样作为临床医生来对待?培养定位是否需要调整?就培养方案而言,目前五年制的本科生在人才培养方案中,都至少安排了不少于一年时间的临床实习,由于考研及就业的影响,对毕业实习造成了很大的冲击,不少学生不安心实习,甚至想方设法减少实习或逃避实习,这对中医人才临床能力的培养造成了一定影响。2020年的本科生毕业时必须全部进入规培,那么本科阶段是以理论学习为主,还是理论和临床兼顾?本科层次临床见习实习如何安排为妥?总之,本科中医人才培养目标和规格该如何定位,人才培养方案该做哪方面调整,应成为教育和卫生主管部门及高等中医药院校共同研究确定的重要问题。

2.3 不同类别8年制中医临床人才培养的规格定位问题

《意见》提出:加快构建以“5+3”(5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训)为主体的临床医学人才培养,同时提出,2015年起,将七年制临床医学专业招生调整为“5+3”一体化临床医学人才培养模式。这就出现了两种5+3的临床医学(或中医学)人才模式,实际上,目前在医学院校,还有一种3年制的中医专业学位研究生,这些学生大部分来自于应届本科毕业,他们也必须进入规培,实际上这又是一种形式的5+3。如此算来,目前的不少医学院校实有上述3种形式的5+3。他们的共同之处是:培养目标都应是高素质的临床人才;培养过程都需要接受住院医师规范化培训;毕(结)业时都将获得临床医学(或中医)专业学位,以及规培合格证、执业医师证等。

那么,上述三类5+3的人才培养目标各自该如何定位,是同样的培养目标还是有所差异?规培学生中部分也可拿到专业学位证书,其与专业学位研究生其实已无多大区别;那5+3一体化的学生所设定的目标和规格是什么?是以临床能力培养为主还是临床科研能力并重,抑或作为拔尖创新人才来加以培养?答案尚不明确。我们认为,上述不同类别的学生虽来源不同,应该借鉴美国的做法,总体的培养目标都应该是高质量、高素质的临床医生[3]

2.4新政策对中医专业招生生源质量的影响问题

《意见》的贯彻实施将对中医学专业招生和生源质量带来影响。因为按照这一政策,中医临床人才培养都要8年时间方有资格进入临床岗位,周期长,成本相对较高,这都是可以接受的,问题是8年毕业后未必能找到一个理想的医院或岗位。由于我国城乡的差别较大,经过8年培养的毕业生大多不愿意到县以下的基层医院去工作,而城市医院对临床人才的需求量有限,经过8年学习后的毕业生不可能都到城市大医院工作,现实和理想的反差以及未来职业的不确定性会导致学生和家长对报考临床(中医)专业产生犹豫和担忧。即经过8年甚至更长时间的学习以后,可能找不到一个理想的工作单位或工作岗位,难以保证留在城市医院工作,甚至县级医院也难进,收入情况也是未知数,这在很大程度上将影响到学生的报考,进而影响到生源的质量。2015年少数省份出现了临床(中医)专业招生报考遇冷的局面,与此不无关系。生源质量不高必然影响到中医临床人才的培养质量。医者,需要高智商高素质,“若非才高识妙,焉能探其理致哉?”这就要求政府相关主管部门要建立中医药临床人才培养与卫生行业人才需求的供需平衡机制,前瞻性预测岗位需求,各中医药院校要合理确定招生规模,保证经过8年学习后的中医临床人才能找到比较合适的工作岗位。否则,长此以往,生源质量将不容乐观。

3.需建立医教协同培养中医临床人才的有效体制机制

培养高素质的中医人才离不开教育和中医药两个行业的政府主管部门以及行业内部的医学院校和医疗卫生机构的共同付出和责任担当。因此必须建立有效的体制机制使医教双方能够真正协同。

在体制上,所有医学院校在临床类人才的培养方面必须全面实施医院和临床学院高度融合的院院(系)合一体制。即将中医临床类专业的学生交由医院管理,医院成为学校的一个学院,不仅承担教学责任,也承担学生的管理责任。从学生的日常管理,到临床理论教学、见习实习安排,一直到最后毕业就业都交给医院,由此方能确立医院(临床学院)在临床人才培养上的主体责任,真正增强医院和医生的责任感,改变中医临床人才管理和培养存在的“两张皮”局面。

其次是必须建立有效的保障机制。主要如下:

一是投入机制。既然中医临床人才培养不仅是学校的责任,也是卫生行业及其医疗机构的责任,那么,在中医人才的培养中,双方都应该有所投入。这种投入应包括人力的投入、精力的投入和财力的投入。即医院要设置专门的机构和人员来管理教学;医院领导、临床医生在承担医疗工作的同时,必须拿出较多精力投入临床教学和人才培养工作,投入教学研究和教学改革,以保证和提高临床教学和人才培养质量;政府主管部门应为医院的人才培养设立常规预算经费,医院在业务收入中必须拿出一定经费用于临床教学和人才培养。

二是考核评价机制。卫生行政主管部门一定要把临床教学和人才培养工作作为医院的重要职能之一纳入年度和目标考核;在等级医院评审、医疗机构的年度考核中都要占有足够的分量,以发挥医院重视人才培养的导向作用;对于大学的附属医院、非直属附属医院和教学医院的确定,要有教育和卫生行业主管部门共同考察,并定期进行考核评价,凡对临床教学和人才培养工作重视不够、工作不力、质量不高者,要采取相应的约束措施。

三是职称晋升的激励约束机制。这是在医学院的附属医院中应该建立的机制。目前附属医院的医生普遍存在重临床、轻教学的现象,导致临床理论教学和临床带教管理不规范,要求不严,教学该给更是缺乏动力,影响了临床教学和人才培养质量,但学校相关部门管理乏力。因此,必须建立有效机制来破解这一难题,最有效的方法就是建立职称晋升的激励和约束机制。即实施“双挂钩”,将教学工作质量与职称晋升挂钩,医疗职称又与教学职称挂钩。具体而言,凡每年教学工作量和教学质量达不到相应标准者,或教学工作中出现严重差错或事故者,不准晋升教学或医疗职称,以行使教学质量的否决权;凡欲晋升上一级医疗职称者,必须获得同级的教学职称后方可晋升。如主治医师只有获得讲师职称后方可有资格晋升副主任医师;副主任医师只有获得副教授资格后,方有资格晋升主任医师。通过这一机制的建立,可有效引导临床医生对教学工作的重视,有效实施学校和医院对临床教学工作的管理,才能有效保证临床教学质量和人才培养质量。这一机制目前在国内的不少省份中医药院校已经建立,但仍有不少省份的中医药院校尚未建立或机制不完善。

总之,医教协同深化中医临床人才培养是一项旨在保证和提高中医临床人才培养的有效政策,也是一项系统工程。“医教协同”,关键在“医”。医疗行业要明确自身的主体责任;政府相关部门要在宏观上调整和确定不同层次和类别的中医人才的目标定位和招生数量,并以好的政策吸引优质生源;医教协同不能是号召性的,必须建立有效的体制机制来加以保证。惟其如此,才能确保这一改革措施真正落实到位,起到好的效果,才能切实保证和提高中医临床人才的培养质量。

参考文献:

[1] 李震,万宝俊,舒涛,等.中美医学教育比较及八年制医学教育的探讨[J].中国高等医学教育,2013,(10):123-124

[2] 俞方, 夏强, 罗建红,等. 借鉴美国医学教育培养卓越医学人才[J].中国高等医学教育,2011,(2):3-7

[3] 吴春丽,Richard S. Bae MD.美国医学教育体系运行简述[J]. 西北医学教育,2013,21(4):676-680

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